Wichtige Infos zum Thema Pflege

Infos rund um das Thema Pflege

Einige wichtige Information rund um das Thema Pflege mit Fallbeispielen und Kostenrechnung:

Die gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) / häusliche Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege ist in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird als Sachleistung von den Krankenkassenerbracht und ist gesetzlich in § 37 SGBV festgelegt. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, einer Leistung der Pflegeversicherung.

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch geeignetes Pflegepersonal (ambulante Pflegedienste), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um

eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen, oder

eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist (§ 37 Abs.1 SGB V) oder

wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs.2 SGB V). Wie zum Beispiel Verbände, Injektion, herrichten und verabreichen von Medikamenten und vieles mehr.

Die häusliche Krankenpflege muss ärztlich verordnet und von der Krankenkasse bereits im Voraus genehmigt werden. Damit der Arzt die Leistung verordnen darf, gibt es eine weitere Voraussetzung, dass die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. Für die Verordnung benutzt der Arzt einen speziellen Vordruck, der zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorgelegt wird. In der Regel wird häusliche Krankenpflege einmalig verordnet, für Behandlungspflege alleine (s. u.) stellt der Arzt meist ein Rezept pro Quartal aus. Häusliche Krankenpflege kann nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Die Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI)

Pflegedürftigkeit tritt häufig wie ein Blitz aus heiterem Himmel ein. Meist sind weder die Betroffenen noch ihre Angehörigen auf den Pflegefall vorbereitet. Sie wissen nicht genau, an wen sie sich wenden können, welche Kosten sie zu tragen haben und was die Pflegeversicherung davon übernimmt. Denn die Pflegeversicherung ist nach ihrem Selbstverständnis nur eine Art „Teilkaskoversicherung“. Ihre Leistungen sollen die Pflegebedürftigen finanziell entlasten. Mitglieder gesetzlicher und privater Krankenversicherungen sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Pflegebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuches sind „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, mindestens jedoch voraussichtlich für sechs Monate, in erheblichem Maße Hilfe benötigen.“
Wie wird eine Pflegestufe ermittelt?

Es gilt der Pflegeaufwand pro Woche, umgerechnet in Minuten pro Tag (durchschnittlich).

Die Bemessung erfolgt anhand von 2 Parametern:

  • den Aufwand und Bedarf an Grundpflege
  • den Umfang an erforderlicher hauswirtschaftlicher Versorgung

Das ermittelt der Gutachter des MDK bei seinem Pflegegutachten vor Ort unter Inaugenscheinnahme des Pflegebedürftigen.

Pflegestufe 1

  • Sie benötigen mindestens 46 Minuten Grundpflege pro Tag, insgesamt, inklusive Hauswirtschaft, einen Pflegeaufwand von mindestens 90 Minuten,
  • dabei müssen mindestens 2 Verrichtungen auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe 2

  • Sie benötigen mehr als 120 Minuten Grundpflege pro Tag,
  • insgesamt, inklusive Hauswirtschaft, einen Pflegeaufwand von mindestens 180 Minuten,
  • dabei muss ein Hilfebedarf zu mindestens 3 verschiedenen Zeiten bestehen.

Pflegestufe 3

  • Sie benötigen mehr als 240 Minuten Grundpflege pro Tag,
  • insgesamt, inklusive Hauswirtschaft, einen Pflegeaufwand von mindestens 300 Minuten, sowie einen Hilfebedarf Rund-um-die-Uhr.

Härtefälle können bis zu 1.918 Euro monatlich erhalten. Verhinderungspflege können bis zu 1510 Euro erhalten (für 28 Tage im Kalenderjahr).

Das Sozialgesetzbuch hat vier Bereiche festgeschrieben, bei denen die Pflegekasse Hilfe gewähren kann: bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und der Haushaltsführung. Wer nur bei der Haushaltsführung Hilfe benötigt, hat keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Die Bundessolzialhilfegesetz (BSHG) / Sozialhilfe

Leistungen der Sozialhilfe

Details anzeigen Wenn die Leistungen aus der Pflegekasse zusammen mit Ihrem persönlichen Einkommen und Vermögen (und dem Ihres von Ihnen nicht getrennt lebenden Partners) nicht ausreichen, um die notwendige Pflegeleistung zu finanzieren, kommt der Bezug von Sozialhilfeleistungen in Betracht. Sie können nach einer Prüfung Ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse dann Leistungen der Hilfe zur Pflege (Sozialgesetzbuch XII – Sozialhilfe) beantragen.

Die Hilfe zur Pflege umfasst folgende Leistungen:

  • Häusliche Pflege
  • Hilfsmittel
  • Tages- und Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • Vollstationäre Pflege

Wichtig:
Auch wer vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Pflegestufe 0 eingestuft wurde und somit keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat, kann Ansprüche auf Leistungen aus der Sozialhilfe haben. Voraussetzung ist, dass das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) aufweist, dass ein Mindestmaß an pflegerischem Hilfebedarf besteht. Diese Konstellation ist häufig bei Demenzerkrankten gegeben. Bei der Gewährung von Hilfe zur Pflege hat die häusliche Pflege Vorrang vor der teilstationären oder vollstationären Pflege. Wenn die Pflegekasse feststellt, dass häusliche Pflege ausreichend ist, soll der Sozialhilfeträger darauf hinwirken, dass die häusliche Pflege inklusive hauswirtschaftlicher Versorgung primär durch Pflegepersonen, die dem Pflegebedürftigen nahe stehen, oder im Wege der Nachbarschaftshilfe übernommen werden oder durch professionelle Dienste.

Kombinationsleistung beinhaltet sowohl Sach- als auch Geldleistung

Berechnungsbeispiel für die Pflegestufe 1:

In der Pflegestufe 1 steht dem Pflegebedürftigen die Pflegesachleistung bis zu 450 Euro zu oder ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 235 Euro. Hat die Pflegekasse beispielsweise für die Pflegesachleistung 280 Euro bezahlt, wird das Pflegegeld so berechnet: 280 Euro von 450 Euro = 62,22 Prozent. Diese Zahl wird gerundet auf 66,23 Prozent. Der Anspruch auf das anteilige Pflegegeld reduziert sich somit auf 31,11 Prozent der möglichen 235 Euro. Folglich zahlt die Pflegeversicherung noch 73,11 Euro. Kann der Umfang der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmt werden, rechnet die Pflegeversicherung zuerst die Pflegesachleistung ab. Das anteilige Pflegegeld wird dann anschließend berechnet und ausgezahlt. So bleiben nachträgliche Korrekturen erspart.

Fallbeispiel:

Der 76 jährige Herbert Mustermann ist auf Grund einer Herzschwäche, insulinpflichtigem Diabetes Mellitus und Altersgebrechlichkeit schon seit einiger Zeit in seiner selbständigen Lebensführung eingeschränkt. Herr Mustermann lebt in der Nähe seines Sohnes.

Er benötigt 2x täglich Hilfe im Bereich der Körperpflege, 3x täglich Ernährung und 2x täglich Injektion des Insulins. Die Versorgung der Mahlzeiten wird durch die Familie des Sohnes übernommen. Morgens und abends wird die Hilfe eines Pflegedienstes für die körperlich anstrengenden Verrichtungen in Anspruch genommen.

Depositphotos_96525688_xl-2015

Scroll to Top